石家莊瑞思邁呼吸機參數(shù)設(shè)置的常見誤區(qū)

時間：2019-06-04作者：河北黛派醫(yī)療器械銷售有限公司瀏覽：178

呼吸機參數(shù)設(shè)置的常見誤區(qū)

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  潮氣量

  使用定容型通氣模式時，潮氣量（Vt）可以直接設(shè)置，那成人的預(yù)設(shè)潮氣量應(yīng)該是多少呢，筆者參閱了幾本專著，所得結(jié)果不盡相同，但大同小異（如下），一般我們設(shè)置潮氣量要跟呼吸頻率一起考慮，因為它們共同決定每分通氣量。

  由上可見，成人的預(yù)設(shè)潮氣量并沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中間值可能是8-12ml/kg，預(yù)設(shè)值只要不是太離譜就沒問難，然后再根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、動脈血氣情況來進行調(diào)整，比如通氣不足，那么就可以相應(yīng)加大潮氣量或呼吸頻率，但同時也要控制氣道平臺壓。如果面對的是慢阻肺急性加重或急性呼吸窘迫綜合征的病人，那么預(yù)設(shè)值可能就要講究一些了。

  另外，上述所講的ml/kg，指的是理想體重，而不是實際體重。臨床上把患者實際體重與潮氣量聯(lián)系起來的例子不勝枚舉。同樣身高180cm的一個大胖子（100kg）和瘦子（50kg），你覺得他們的潮氣量會是胖子大很多嗎？不是的。潮氣量的大小跟身高的關(guān)系較大，而不是體重，所以理想體重的計算也是根據(jù)患者身高和性別來計算，計算有具體公式，但我們更多做的可能是粗略地這樣估計：身高（cm）-105=理想體重（kg）。

  呼吸頻率

  一般情況設(shè)置呼吸頻率為12-20次/分，也有人認(rèn)為是15-25次/分，但大同小異，這不是關(guān)鍵點，因為我們肯定會根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血氣來調(diào)整，而且呼吸頻率的設(shè)置不是孤立的，要根據(jù)潮氣量及分鐘通氣量一起考慮。那是不是說所有患者一上來就是把呼吸頻率設(shè)置在12-20次/分這個范圍內(nèi)呢？肯定不是。如果患者本身的呼吸頻率很快（氣促明顯），**過40次/分，那么我們設(shè)置的初始呼吸頻率就不要過低，否則容易人機對抗，此時可設(shè)置在30-35次/分，略**自主呼吸頻率，以后隨著引氣促的原因去除，自主呼吸減慢，再逐漸減低設(shè)置的呼吸頻率。

  吸氣流速

  回想一下，你科室的呼吸機，大多時候設(shè)置的吸氣流速的波形是什么？峰流量又是多少？

  先了解幾個概念，流速的單位是L/min，有時與流量名詞通用。流速的大小分為峰流速和平均流速，不要混淆。流速的波形有方波、遞減波、遞增波、正弦波。在方波中，峰流速與平均流速相等，而在遞減波中，峰流速遠(yuǎn)大于平均流速。平均流速和送氣時間的乘積為潮氣量。

  筆者剛接觸呼吸機時對這個參數(shù)（吸氣流速）的設(shè)置不大上心，認(rèn)為一律用默認(rèn)數(shù)值便可，這是很愚蠢、很菜鳥的做法。隨著在不同醫(yī)院、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站跟**交流，發(fā)現(xiàn)還是有很多人對吸氣流速的設(shè)定有認(rèn)識誤區(qū)。我們知道，只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，而定壓型模式的吸氣流速只能監(jiān)測，不能預(yù)設(shè)，因為它由預(yù)設(shè)壓力、呼吸阻力和患者用力程度三者共同決定。

  設(shè)置流速的同時需要選擇波形，波形可為遞減波或方波，不宜使用正弦波、遞增波等。為什么？理論上，在呼吸平緩的機械通氣患者可以選擇正弦波、遞增波、方波等（正常人平靜自然呼吸的波形近似正弦波），但實際上由于人工氣道、觸發(fā)靈敏度、呼吸機閥門的阻力等增加了呼吸阻力，延遲了送氣時間，故此時正弦波和遞增波并不合適。臨床上常用的吸氣流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人認(rèn)為成人常用的流速應(yīng)在40-60L/min，但這樣說似乎并不很嚴(yán)謹(jǐn)。我們選擇流速的時候要結(jié)合波形考慮，一般情況下，方波流速可為40-60L/min，遞減波流速60-90L/min。遞減波60L/min和90L/min分別大約相當(dāng)于方波的40L/min和60L/min。

  我們有時過于保守，吸氣流速可能偏小，這是不合理的。如果潮氣量足夠大，而吸氣流量不足，特別是吸氣初期流量不足，會導(dǎo)致呼吸肌做功增加和呼吸窘迫，比如給予患者500ml潮氣量，設(shè)定吸氣時間是1秒，那么吸氣流速起碼是500ml/1秒=30L/min，但其實吸氣流速的設(shè)置要能保證吸氣時間≤1秒，事實上主動呼吸的患者的吸氣時間罕有需要**過1秒的，大多數(shù)僅需要0.7-1秒，所以需設(shè)置較高的吸氣流速。另外，對于慢阻肺急性加重的患者，我們會刻意適當(dāng)?shù)匮娱L呼氣時間，從而保證呼氣完全、緩解氣體閉陷和降低內(nèi)源性PEEP，那如何延長呼氣時間？可以通過減慢呼吸頻率、縮短甚至*吸氣末暫停時間等措施，也可以通過增加吸氣流速，比如從40L/min提升至60L/min甚至80L/min等。

  把握以下原則：如果患者呼吸深快、氣道阻力大或內(nèi)源性PEEP高，應(yīng)選擇遞減波和較高峰流量；如果呼吸平緩、氣道阻力較低，可選用方波或遞減波，且峰流量偏低。如果患者充分鎮(zhèn)靜-肌松，采用控制通氣，那么對波形和流量*過分強調(diào)。

  總體而言，遞減波容易滿足吸氣初期的需要，同步性較好，較適合大部分患者，所以我們科室的呼吸機基本上都是默認(rèn)的是遞減波。

  吸入氧濃度

  原則上，在SaO2>90%的情況下，應(yīng)盡量降低吸入氧濃度（FiO2）。因為我們大家都知道氧療的目標(biāo)是改善低氧血癥，使PaO2>60mmHg或SaO2>90%便可，再繼續(xù)增加FiO2并不能增加療效，某些情況下可能反而增加*。雖然目前對氧濃度的*界限尚無統(tǒng)一意見，但一般認(rèn)為吸入氧濃度不宜**過50%，也有人說在1個大氣壓條件下吸入氧濃度**60%的氧療是無害的，長時間吸入氧濃度**60%可能氧中毒，如果吸入純氧，不應(yīng)**過24小時。我們在搶救危重患者，剛上機時往往給予短時間（比如30min）純氧，這是沒有問題的，如果因為過于擔(dān)心純氧的害處而禁止給予純氧則犯了另一種較端主義錯誤。再說，麻醉科用的麻醉機似乎都是給予病人純氧，而且一給就是幾個小時，也沒見誰因為這個而發(fā)生中毒。

  而臨床上，似乎醫(yī)生無法容忍SaO2或SpO2**96%，非得想法設(shè)法（增加吸入氧濃度或PEEP等）弄到**才喜笑顏開。這樣說吧，現(xiàn)在我們做個動脈血氣，顯示患者PaO2為120mmHg，你除了開心以外，你會去降低FiO2嗎？可能不會，研究顯示也只有1/4的人會選擇降低FiO2處理。其實這是沒有必要的。即使是對于ARDS患者，目前也是推薦維持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，過高的FiO2可能會出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷。總之，較端主義要不得，低氧血癥有害，但高濃度氧療或高氧血癥也是有害的。

  插播一句，機械通氣時FiO2都是可以直接設(shè)置的，但這里不得不說一句，F(xiàn)iO2（%）=21+4X給氧流量（L/min）只適合用于鼻導(dǎo)管或鼻塞氧療時的吸氧濃度計算，不適合于面罩等情況，但在一些醫(yī)學(xué)網(wǎng)站甚至是專業(yè)論著中也會出現(xiàn)不分具體情況亂用公式的情況。

  呼氣末正壓

  這是個難題。我們應(yīng)用PEEP的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合，另外，PEEP還能抵銷內(nèi)源性PEEP，降低內(nèi)源性PEEP引起的吸氣觸發(fā)功。但是PEEP也會導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低（這也未必是缺點）。

  有人對PEEP抱以敬畏心理，能不用就不用，認(rèn)為PEEP加重心臟負(fù)擔(dān)，減少回心血量和心排血量，應(yīng)盡量避免使用；初始使用呼吸機時，一般也不好立即使用，但過了一段時間后，可以從低水平（比如<5cmH2O）設(shè)置開始，依照需要逐漸升高。曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)論壇與**討論，有**認(rèn)為即使對于ARDS患者，也從不建議使用**10cmH2O的PEEP，他有他道理，因為研究表明高PEEP雖然可能改善低氧血癥但未能改善ARDS的住院病死率，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率。事實上，2015年ARDS機械通氣指南（試行）建議可對中重度ARDS患者早期使用較高的PEEP的（>12cmH2O）。

  但目前多認(rèn)為PEEP好處多（如上述），只要沒有禁忌癥，可以常規(guī)使用3-5cmH2O的PEEP，再依據(jù)病情調(diào)整。比如慢阻肺導(dǎo)致呼吸衰竭患者，如果FiO2<0.5，能達(dá)到SaO2>90%的氧合目標(biāo)則可不加或僅加用3-5cmH2O的PEEP，如果達(dá)不到上述氧合目標(biāo)，可逐漸增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情況下很少需要>15cmH2O），或者直至達(dá)到氧合目標(biāo)。當(dāng)然，我們在增加PEEP的時候要注意患者的血壓和氣道平臺壓的改變，如果增加PEEP，血壓無變化，氣道平臺壓的增加少于PEEP的增加，那么還可以大膽往前走，繼續(xù)增加PEEP（前提是尚未達(dá)到氧合目標(biāo)），如果增加的PEEP明顯影響了血流動力學(xué)，出現(xiàn)了血壓降低，或者氣道平臺壓明顯升高（大于PEEP的增加），則不宜再增加PEEP，這種方法我們稱之為“摸著石頭過河”，臨床常用。


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