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眼底熒光素血管造影顯示無(wú)視網(wǎng)膜灌注和脈絡(luò)膜灌注減少。而視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑為 160 um,小于透明質(zhì)酸的粒徑 400 um 左右,其栓塞在透明質(zhì)酸注射后發(fā)生概率相對(duì)較高,表現(xiàn)為劇烈眼痛、視力下降,可立即出現(xiàn)失明,也可出現(xiàn)在 1 d 后,造影顯示無(wú)視網(wǎng)膜灌注,但脈絡(luò)膜灌注正常。多發(fā)生于視網(wǎng)膜動(dòng)脈上支,出現(xiàn)下視野消失。
預(yù)防血管栓塞的出現(xiàn),要盡可能使用細(xì)針頭,控制在同一區(qū)域透明質(zhì)酸的注射量,以減少對(duì)組織產(chǎn)生的壓力;使用鈍性針頭,能防止直接刺入血管。
值得一提的是,回抽對(duì)于判斷是否進(jìn)入血管沒(méi)有參考意義;而熟悉解剖結(jié)構(gòu),掌握正確注射層次和部位,對(duì)于防止并發(fā)癥至關(guān)重要,如眉間和鼻唇溝注射保持在真皮深層和皮下淺層之間是相對(duì)安全的平面,能夠避開(kāi)**血管;隆鼻術(shù)中,鼻背中線和骨膜上平面是相對(duì)安全位置,盡量避免在鼻側(cè)面注射。
在注射中,一旦患者表現(xiàn)出疼痛明顯和皮膚發(fā)白,要立即停止注射,并盡可能吸出已經(jīng)注射的透明質(zhì)酸,通過(guò)按摩緩解壓力和熱敷擴(kuò)張血管來(lái)緩解癥狀。如果癥狀未緩解,應(yīng)立即使用透明質(zhì)酸酶(注射用玻璃酸酶 1500 U/ 瓶)進(jìn)行溶解。
有報(bào)道,針對(duì) 0.1 ml 透明質(zhì)酸,需要至少使用 10 U 的透明質(zhì)酸酶。Kim 等的研究表明,在栓塞后 4h 內(nèi)迅速使用透明質(zhì)酸酶,無(wú)論是直接注射到栓塞的血管內(nèi),還是局部皮下注射,都能減少壞死區(qū)域的面積。
如果栓塞發(fā)生 24 h 后再進(jìn)行注射,則沒(méi)有效果。如果出現(xiàn)眼部癥狀,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)眼科會(huì)診和進(jìn)行介入性溶栓是非常必要的。此外,高壓氧也能夠減少壞死面積的發(fā)生;2% 硝酸甘油軟膏涂抹注射區(qū)域,以及口服西地那非 100 mg 擴(kuò)張血管,可改善側(cè)支循環(huán)。
早期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后 3-14 d,主要為血管性水腫和炎癥反應(yīng)。由于透明質(zhì)酸在物種間沒(méi)有分子結(jié)構(gòu)的差異,因此,不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。**的*性反應(yīng)是由于對(duì)沒(méi)有洗脫徹底的細(xì)菌殘留成分或交聯(lián)劑產(chǎn)生的反應(yīng),文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約 1:2000。特發(fā)的血管性水腫,在鑒別診斷確定無(wú)感染的情況下,可以短時(shí)間使用口服類固醇激素。
如果發(fā)生急性炎癥,則需要經(jīng)驗(yàn)性地使用抗生素,一般 48 h 后可好轉(zhuǎn)。若無(wú)好轉(zhuǎn),則需要行局部穿刺,做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn),調(diào)整抗生素的使用。感染消退后,局部注射透明質(zhì)酸酶或類固醇激素,防止皮下硬結(jié)的產(chǎn)生。
后期不良反應(yīng)發(fā)生在注射后 14 d 以上,主要為皮膚發(fā)紅或色素沉著、皮下硬結(jié)、炎性結(jié)節(jié)等。其中皮下硬結(jié)較為常見(jiàn)。預(yù)防措施:在注射透明質(zhì)酸時(shí),盡可能使其分布均勻,減少局部過(guò)量堆積,并避免注射到肌肉內(nèi)。方法可以使用皮質(zhì)類固醇結(jié)節(jié)內(nèi)注射。近年來(lái),由細(xì)菌膜(Biofilm)導(dǎo)致的感染逐漸得到重視。
預(yù)防措施:反復(fù)消毒穿刺區(qū)域皮膚,防止細(xì)菌被針尖帶入皮下透明質(zhì)酸移植部位;避免在黏膜部位穿刺,如口腔和鼻腔;局部有炎癥時(shí),不要進(jìn)行注射;避免注射到原有填充材料的周圍;注射后 24 h,避免污染針孔等。
一旦發(fā)生感染,可以聯(lián)合應(yīng)用抗生素,如喹諾酮(鹽酸環(huán)丙沙星 500 mg,2 次 /d)和大環(huán)內(nèi)酯類藥物(克拉霉素緩釋片 500 mg,2 次 /d)聯(lián)合;禁用激素類藥物。
臨床工作中,筆者還經(jīng)常遇到因在其他單位注射的不明材料而產(chǎn)生**不良反應(yīng)的患者(圖 4)。如果注射材料的性質(zhì)不明確,對(duì)選擇方法增加了很大困難。Persichetti 等報(bào)道,采用紅外光譜法進(jìn)行注射材料的鑒定,然而,該方法建立在掌握常用注射材料基線值的基礎(chǔ)上,目前臨床還不可行。
詞條
詞條說(shuō)明
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